A qui s’adresse la chirurgie bariatrique ?

 

Les complications de l’obésité morbide justifient le recours à la chirurgie bariatrique lorsque les techniques habituelles  d’amaigrissement  sont en échec : ceci ne concerne que les patients porteurs d’une obésité morbide (IMC ou Indice de Masse Corporelle >35 avec co-morbidités  ou complications de l’obésité (HTA, arthrose, diabète, dépression, hyperlipidémie, troubles cardiovasculaires, troubles respiratoires). ou >40). La mortalité passe alors de 6,17% à 0,68% ).  Les techniques sont soit restrictives pures soit associées à une dérivation pour réduire l’absorption des aliments.

Les 3 interventions les plus pratiquées en France sont : l’anneau gastrique ou AGA, la sleeve gastrectomie et le bypass. Les autres interventions : gastroplastie verticale calibrée, la dérivation bilio-pancréatique avec duodénal switch ne sont plus pratiquées en France. Le choix de l’intervention dépend de l’origine de l’obésité, et des objectifs à atteindre. L’efficacité est croissante entre l’anneau gastrique, technique restrictive pure, puis la sleeve gastrectomie et le by pass, avec des complications qui vont de pair. La décision est prise en concertation pluridisciplinaire (chirurgien, nutritionniste,psychiatre et anésthésiste). Elle prend en compte le comportement alimentaire,  l’état nutritionnel, et les comorbidités du patient obèse. Par exemple une technique restrictive n’est pas indiquée en cas d’alimentation comportant des liquides GLUCIDIQUES  très caloriques sous une faible quantité ;

                               Les différents types de chirurgie bariatrique

 

Le schéma ci-dessus donne un aperçu anatomique des opérations dont nous allons parler.Celles-ci sont maintenant réalisées couramment sous coelioscopie, diminuant  les complications post opératoires et notamment les brides adhérencielles, sources d’occlusion.

 

L’anneau gastrique

 

Cette technique a longtemps été la plus utilisée en France car sans doute la plus simple des chirurgies bariatriques, praticable sous laparoscopie, avec un faible taux de complications, une mortalité de 0,1% à 30 jours  et un taux de réintervention de 13 à 15% . On place un anneau gastrique ajustable sous la jonction entre l’œsophage et l’estomac,  réalisant un réservoir qui ralentit le passage des aliments vers l’estomac à la manière d’un sablier. L’anneau est ajusté grâce à un boîtier sous cutané dans lequel on injecte du sérum physiologique pour le gonflement de l’anneau.

Les complications précoces de l’anneau  rares ( occlusion et infection du boitier). Les complications tardives sont plus fréquentes : érosion sur l’anneau (7 %)  migration de l’anneau le long de l’estomac (3%) , dilatation de l’estomac et/ou du réservoir (10%), en général secondaire à des erreurs diététiques. Enfin l’oesophagite est  parfois invalidante, secondaire au serrage de l’anneau et régresse peu sous IPP ( Inhibiteurs de la pompe à protons) ; le desserrage de l’anneau  est souvent indiqué mais celui-ci doit parfois être enlevé. La principale complication à long terme de l’anneau est la reprise pondérale par adaptation ou dilatation de la poche gastrique sur  le  long terme.  ¼ des patients conserveront une perte de poids alors que plus de 50 % seront réopérés pour un by Pass.

 

La sleeve gastrectomie

 

Cette opération consiste à réséquer  la partie haute de l’estomac ou fundus et  la grosse tubérosité, réduisant la cavité gastrique qui devient tubulisée. Cette intervention préserve  la vidange gastrique. Uniquement restrictive, il semble qu’elle réduise aussi la sécrétion de d’une hormone appelée ghréline améliorant la satiété. Son effet est particulièrement marqué sur le métabolisme des sucres. La morbidité est de 9,4% et sa mortalité de 0,3% , supérieure à celle de l’anneau gastrique. La principale complication est la fistule ou le lâchage de la ligne d’agrafe. Son diagnostic n’est pas aisé, car le TOGD comme l’endoscopie peuvent ne pas la repérer. Le traitement est soit chirurgical soit instrumental (drainage dirigé percutané par le radiologue et/ou pose de prothèses en queue de cochon par l’endoscopiste). L’indication de nutrition parentérale (par cathéter) ou entérale (par un fin tube passant par le nez) est fonction de la dénutrition et des conditions locales.. Les prothèses couvertes sont mal tolérées et le clip Ovesco (en forme de piège à loup) mérite d’être discuté lorsqu’il n’y a pas d’infection sous jacente. Quelques essais de coll biologique ont été tentés  pour les trajets borgnes. Les autres complications sont les hémorragies sur la ligne d’agrafage, la sténose gastrique, le reflux gastro-oesophagien et la dilatation du tube gastrique.

 

 

Le By-pass

 

C’est une procédure restrictive avec section, agrafage de la partie supérieure de l’estomac qui est anastomosée à une anse en Y de l’intestin grêle ce qui ajoute une malabsorption par dérivation de 70 cm à 2m de grêle. Sa mortalité est inférieure à 1% et la morbidité aux environs de 20% . L’embolie pulmonaire est surtout secondaire à l’importance de l’obésité mais elle est la complication la plus fréquente. Comme pour la sleeve gastrectomie, il y a un risque de fistule, d’hémorragie, de sténose de l’anastomose gastrojéjunale dont le traitement repose sur les mêmes principes. Le by pass réduit l’absorption des aliments exposant au risque d’hypoglycémie, de dumping syndrome et à moyen et long terme de carences. Son indication dans le diabète parait une voie d’avenir chez certains patients sélectionnés.

 

 

Importance du suivi après chirurgie bariatrique.

 

L’efficacité globale a été démontrée sur plus de 22 000 Patients porteurs d’une dyslipidémie, d’une ’HTA, d’un  diabète, ou une apnée du sommeilElle est confortée par la modification des hormones digestives et du microbiote ( voir article sur les relations avec l’obésité).

Le suivi est à vie en raison du risque de complications tardives et parce que l’obésité est une maladie chronique. Ce suivi est fréquent au début puis biannuel chez un patient informé des conséquences en cas de non suivi.. La cinétique de la perte de poids doit s’accompagner de la prévention de la perte musculaire et des carences vitaminiques dont les conséquences neurologiques peuvent être irréversibles. On dosera t chaque année : albumine, pré-albumine, hémoglobine, ferritine et coefficient de saturation en fer de la transferrine, calcémie, vitamine D, PTH, vitamine A, B1, B9, B12, zinc, et sélénium. Pour limiter la perte de masse maigre, il faut maintenir l’apport protidique, couplé à l’activité physique D’autres médicaments peuvent avoir à être modifiés en raison des troubles de l’absorption : AVK, hormones thyroïdiennes, anti-épileptiques … Après chirurgie malabsorptive, il faut prévenir la lithiase biliaire par 600 mg/j d’acide ursodesoxycholique, sauf en cas d’ablation de la vésicule.

Toute perte importante de poids peut avoir un fort retentissement social ou familial, de même que les modifications des habitudes alimentaires, il faut aussi que le patient se réapproprie son corps.

La chirurgie bariatrique est le meilleur traitement de l’obésité, le type d’intervention est décidé en fonction de l’origine de l’obésité, des capacités du patient à s’adapter à une nouvelle diététique, et des objectifs pondérales à atteindre. Cette décision doit être prise en concertation multidisciplinaire. Le suivi est obligatoire et à vie, il a pour but d’éviter les carences, la récidive de l’obésité ( le nombre de cellules adipeuses reste identique) et de dépister les complications digestives de la chirurgie.

 

 

 

 

 

 

 

Pour aller plus loin

 

 

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric Surgery. A systematic review and méta-analysis. JAMA 2004;292:1724-37

Gravante G, Araco A, Araco F et al. Laparoscopic adjustable gastric badings : a prospective randomized study of 400 operations performed with 2 differents devices. Arch Surg 2007;142:958-61.

Aarts EO, Dogan K, Koehestanie P et al. Long term results after laparoscopic adjustable gastric banding : a mean fourteen years follow up study. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(4):633-40

Van Rutte PW, Smulders JF, De Zoete JP, Nienhuijs SW. Outcome of sleeve gastrectomy as a primary bariatric procedure. Br J Surg. 2014;101:661-8.

Schneider BE, Villegas L, Blackburn GL et al. Laparoscopic gastric bypass surgery : outcomes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13 :247.

HAS. Recommandations de bonne pratique. Obésité : prise en charge chirurgicale de l’adulte.

Moran CP, Shanahan F. Gut microbiota and obesity: role in aetiology and potential therapeutic target. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014;28:585-97